Mecanismos de muerte celular: apoptosis y necrosis / Mechanisms of cellular death: apoptosis and necrosis

El número de células en los diferentes tejidos está determinado por un balance homeostático entre la proliferación de células nuevas y la muerte de células agotadas o seniles. Existen dos tipos de muerte celular: la necrosis, un proceso agudo que se produce como consecuencia de una lesíon celular masiva y la apoptosis, un mecanismo más refinado, no inflamatorio. Diversos mecanismos genéticos y celulares participan en la apoptosis, proceso genéticamente programado y que reponde a mecanismos homeostáticos. Sin embargo, existen fallas en la activación de la apoptosis, apoptosis excesiva y alteraciones que generan defectos en el desarrollo. Histológicamente, la necrosis genera desorganización y lisis del citoplasma, dilatación del retículo endoplásmico y mitocondrias, disolución de la cromatina y pérdida de la continuidad de la membrana citoplasmática. El contenido del citoplasma es volcado al espacio extracelular, células inmunes migran al área y generan inflamación hasta eliminar los restos celulares. En la apoptosis hay condensación de los componentes de citoplasma, con grandes brotes en la membrana celular y condensación de la cromatina que llevan a la formación de cuerpos apoptóticos. El proceso de apoptosis es desencadenado por condiciones fisiológicas o patológicas sin pérdida de niveles de ATP, ya que se requiere energía. Tras las consignas de muerte disparadas por señales intra o extracelulares se activan proteasas intracelulares que determinan la muerte celular. El cuerpo apoptótico o cadáver celular es fagocitado y degradado dentro de los lisomas de las células fagocíticas. Durante los procedimientos anestésico-quirúrgicos se ha detectado inhibición de apoptosis de neutrófilos y apoptosis excesiva de linfocitos periféricos circulantes, por lo que la apoptosis desempeñaría un rol principal en los cambios postoperatorios identificados en el número y funciones de leucocitos.

Efecto de los anestésicos sobre el sistema inmunitario: nuestra experiencia / Effect of anesthetics on the immune system: our experience

Durante la anestesia general y el período postoperatorio, se han detectado alteraciones de diversos componentes de la respuesta inmunitaria, tanto en el número de células como en su funcionalidad, acompañados o no por cambios en la concentración de diversos factores solubles. La contribución de los anestésicos a las alteraciones perioperatorias de la respuesta inmune aún no ha sido aclarada adecuadamente. Nuestra experiencia en ratones indica que el sevoflurano es un anestésico seguro para estudios experimentales, aún en esquemas de anestesia reiterada. Si embargo, modula aspectos de la respuesta inmune, con efectos de menor intensidad que los causados por el halotano, los animales no demuestran haber recuperado sus niveles normales de respuesta. En pacientes se comparó las repercusiones de la anestesia total endovenosa (propofol, remifentanilo y vecuronio) o inhalatoria (propofol, fentanil e isoflurano) en colecistectomía por videolaparoscopía. Se verificaron diferencias entre los grupos en el intraoperatorio y en el primer día del postoperatorio, y una menor activación neuroendocrina por anestesia endovenosa. En otro grupo de experiencias, al comparar dos métodos de anestesia intravenosa total, ketamina-fentanilo-droperidol-midazolam versus remifentanilo-midazolam, se verificó que las condiciones para la intubación y la extubación fueron similares para ambas técnicas, pero este estudio sugiere que el remifentanilo proporcionó mejor estabilidad hemodinámica y neuroendocrina, así como cambios menores en los niveles de leucocitos. A partir de estas líneas experimentales podemos concluir que, si bien el trauma quirúrgico es el principal factor involucrado en los cambios neuroendocrinos relacionados con la cirugía, los diferentes procedimientos anestésicos pueden ejercer efectos inmunomodulatorios en la respuesta a la cirugía, principalmente en el período perioperatorio. En consecuencia, sugerimos que en la elección de agentes anestésicos o sedantes, ya sea para uso quirúrgico o en unidades de cuidados intensivos, se tengan en cuenta, en lo posible, sus propiedades inmunomodulatorias.

Mecanismos de muerte celular: apoptosis y necrosis / Mechanisms of cellular death: apoptosis and necrosis

El número de células en los diferentes tejidos está determinado por un balance homeostático entre la proliferación de células nuevas y la muerte de células agotadas o seniles. Existen dos tipos de muerte celular: la necrosis, un proceso agudo que se produce como consecuencia de una lesíon celular masiva y la apoptosis, un mecanismo más refinado, no inflamatorio. Diversos mecanismos genéticos y celulares participan en la apoptosis, proceso genéticamente programado y que reponde a mecanismos homeostáticos. Sin embargo, existen fallas en la activación de la apoptosis, apoptosis excesiva y alteraciones que generan defectos en el desarrollo. Histológicamente, la necrosis genera desorganización y lisis del citoplasma, dilatación del retículo endoplásmico y mitocondrias, disolución de la cromatina y pérdida de la continuidad de la membrana citoplasmática. El contenido del citoplasma es volcado al espacio extracelular, células inmunes migran al área y generan inflamación hasta eliminar los restos celulares. En la apoptosis hay condensación de los componentes de citoplasma, con grandes brotes en la membrana celular y condensación de la cromatina que llevan a la formación de cuerpos apoptóticos. El proceso de apoptosis es desencadenado por condiciones fisiológicas o patológicas sin pérdida de niveles de ATP, ya que se requiere energía. Tras las consignas de muerte disparadas por señales intra o extracelulares se activan proteasas intracelulares que determinan la muerte celular. El cuerpo apoptótico o cadáver celular es fagocitado y degradado dentro de los lisomas de las células fagocíticas. Durante los procedimientos anestésico-quirúrgicos se ha detectado inhibición de apoptosis de neutrófilos y apoptosis excesiva de linfocitos periféricos circulantes, por lo que la apoptosis desempeñaría un rol principal en los cambios postoperatorios identificados en el número y funciones de leucocitos. (AU)

Efecto de los anestésicos sobre el sistema inmunitario: nuestra experiencia / Effect of anesthetics on the immune system: our experience

Durante la anestesia general y el período postoperatorio, se han detectado alteraciones de diversos componentes de la respuesta inmunitaria, tanto en el número de células como en su funcionalidad, acompañados o no por cambios en la concentración de diversos factores solubles. La contribución de los anestésicos a las alteraciones perioperatorias de la respuesta inmune aún no ha sido aclarada adecuadamente. Nuestra experiencia en ratones indica que el sevoflurano es un anestésico seguro para estudios experimentales, aún en esquemas de anestesia reiterada. Si embargo, modula aspectos de la respuesta inmune, con efectos de menor intensidad que los causados por el halotano, los animales no demuestran haber recuperado sus niveles normales de respuesta. En pacientes se comparó las repercusiones de la anestesia total endovenosa (propofol, remifentanilo y vecuronio) o inhalatoria (propofol, fentanil e isoflurano) en colecistectomía por videolaparoscopía. Se verificaron diferencias entre los grupos en el intraoperatorio y en el primer día del postoperatorio, y una menor activación neuroendocrina por anestesia endovenosa. En otro grupo de experiencias, al comparar dos métodos de anestesia intravenosa total, ketamina-fentanilo-droperidol-midazolam versus remifentanilo-midazolam, se verificó que las condiciones para la intubación y la extubación fueron similares para ambas técnicas, pero este estudio sugiere que el remifentanilo proporcionó mejor estabilidad hemodinámica y neuroendocrina, así como cambios menores en los niveles de leucocitos. A partir de estas líneas experimentales podemos concluir que, si bien el trauma quirúrgico es el principal factor involucrado en los cambios neuroendocrinos relacionados con la cirugía, los diferentes procedimientos anestésicos pueden ejercer efectos inmunomodulatorios en la respuesta a la cirugía, principalmente en el período perioperatorio. En consecuencia, sugerimos que en la elección de agentes anestésicos o sedantes, ya sea para uso quirúrgico o en unidades de cuidados intensivos, se tengan en cuenta, en lo posible, sus propiedades inmunomodulatorias. (AU)

Condiciones de intubación, extubación y respuesta hemodinámica a la intubación traqueal: estudio de comparación de dos fármacos para técnicas de anestesia intravenosa total: remifentanilo y ketamina / Intubation and extubation, conditions and haemodynamic response to tracheal intubation. Comparative study of two drugs for total intravenous anaesthesia techniques: remifentanilo and ketamina

Introducción: El objetivo fue comparar dos técnicas, ketamina-fentanilo-midazolam y remifentanilo-midazolam, ambas en goteo y evaluar la dificultad de intubación endotraqueal, los criterios para predecir una extubación exitosa y los efectos sobre la respuesta cardiovascular. Pacientes y Métodos: Fueron estudiados 47 pacientes asignados a dos grupos: Grupo (K) ketamina: n=22, recibieron ketamina 0,1 mg/kg/m durante 10 minutos e Innovan 0,02 ml/kg. Grupo (R) remifentanilo: n=25, recibieron remifentanilo 1 µ/kg//m durante 5 minutos. Se utilizó succinilcolina 1,5 mg/kg para la intubación endotraqueal. Variables medidas: Valoración de la dificultad de la intubación (IDS). Parámetros hemodinámicos: Tensión arterial sistólica (TAS), Tensión arterial diastólica (TAD), Frecuencia cardíaca (FC) en los siguientes momentos: MO: antes de las drogas anestésicas; M1: inmediatamente; M2, M3 y M4: 5, 10 y 15 minutos después de la intubación de la tráquea, respectivamente. Análisis estadístico: se consideró significativo p<0.05. Resultados: No se observaron diferencias significativas entre los grupos con relación a los datos demográficos, duración del procedimiento, dificultad para intubación y criterios para predecir una extubación exitosa. Con respecto a los parámetros hemodinámicos, no se detectaron diferencias dentro del grupo K en el estudio a lo largo del tiempo para TAS, TAD, FC y FCxTAS, mientras que el grupo R no se encontraron diferencias significativas entre los TAS (p=0.082), detectándose diferencias significativas para TAD, FC y FCxTAS entre M0 y M1, M2, M3 y M4. Comparación entre los grupos K y R: Se comprobaron diferencias significativas, K>R para TAS, TAD, FC, FCxTAS en M1, M2, M3 y M4. Discusión: El grupo ketamina mostró los valores significativos más elevados; a pesar de esto, no se observaron implicancias fisiológicas o clínicas. Se puede concluir que el remifentanilo provee una estabilidad hemodinámica superior a la ketamina.

Condiciones de intubación, extubación y respuesta hemodinámica a la intubación traqueal: estudio de comparación de dos fármacos para técnicas de anestesia intravenosa total: remifentanilo y ketamina / Intubation and extubation, conditions and haemodynamic response to tracheal intubation. Comparative study of two drugs for total intravenous anaesthesia techniques: remifentanilo and ketamina

Introducción: El objetivo fue comparar dos técnicas, ketamina-fentanilo-midazolam y remifentanilo-midazolam, ambas en goteo y evaluar la dificultad de intubación endotraqueal, los criterios para predecir una extubación exitosa y los efectos sobre la respuesta cardiovascular. Pacientes y Métodos: Fueron estudiados 47 pacientes asignados a dos grupos: Grupo (K) ketamina: n=22, recibieron ketamina 0,1 mg/kg/m durante 10 minutos e Innovan 0,02 ml/kg. Grupo (R) remifentanilo: n=25, recibieron remifentanilo 1 A/kg//m durante 5 minutos. Se utilizó succinilcolina 1,5 mg/kg para la intubación endotraqueal. Variables medidas: Valoración de la dificultad de la intubación (IDS). Parámetros hemodinámicos: Tensión arterial sistólica (TAS), Tensión arterial diastólica (TAD), Frecuencia cardíaca (FC) en los siguientes momentos: MO: antes de las drogas anestésicas; M1: inmediatamente; M2, M3 y M4: 5, 10 y 15 minutos después de la intubación de la tráquea, respectivamente. Análisis estadístico: se consideró significativo p<0.05. Resultados: No se observaron diferencias significativas entre los grupos con relación a los datos demográficos, duración del procedimiento, dificultad para intubación y criterios para predecir una extubación exitosa. Con respecto a los parámetros hemodinámicos, no se detectaron diferencias dentro del grupo K en el estudio a lo largo del tiempo para TAS, TAD, FC y FCxTAS, mientras que el grupo R no se encontraron diferencias significativas entre los TAS (p=0.082), detectándose diferencias significativas para TAD, FC y FCxTAS entre M0 y M1, M2, M3 y M4. Comparación entre los grupos K y R: Se comprobaron diferencias significativas, K>R para TAS, TAD, FC, FCxTAS en M1, M2, M3 y M4. Discusión: El grupo ketamina mostró los valores significativos más elevados; a pesar de esto, no se observaron implicancias fisiológicas o clínicas. Se puede concluir que el remifentanilo provee una estabilidad hemodinámica superior a la ketamina. (AU)

Evaluación clínica del bloqueo espinal selectivo con solución hipobárica de bupivacaína / Clinical evaluation of selective spinal blockade with hypobaric solution of bupivacaine

La mayoría de las complicaciones inmediatas en el bloqueo espinal se relacionan fundamentalmente con las alteraciones hemodinámicas debido al nivel de bloqueo simpático; otras se relacionan con las dosis y la concentración del anestésico local utilizado. El objetivo del presente trabajo de investigación fue someter a evaluación clínica una técnica con baja dosis de anestésico local en un bloqueo espinal selectivo unilateral con una solución de bupivacaína hipobárica. Se estudiaron 20 pacientes sometidos a intervenciones quirúrgicas localizadas unilateralmente por debajo de la región umbilical. Se controlaron las variables hemodinámicas y respiratorias a través de los siguientes parámetros: Frecuencia cardíaca (FC), Tensión arterial sistólica (TAS), Frecuencia respiratoria (FR), Saturación de la hemoglobina (SAO2). XñStd. FC : 74,28ñ11,79; TAS : 114,71ñ19,06; FR:11,98ñ1,77, SaO2:97,87ñ1,38. La calidad del bloqueo se estudió mediante la sensibilidad y la capacidad motora y la necesidad de analgesia y sedación suplementaria. No se observaron alteraciones clínicas de los parámetros hemodinámicos estudiados. Los parámetros respiratorios se mantuvieron dentro de los límites clínicos aceptables. La calidad del bloqueo obtenido fue satisfactoria no siendo necesarias la analgesia y sedación suplementarias. No se observaron lesiones de neurotoxicidad aguda en ninguno de los pacientes. Podríamos afirmar que el uso de soluciones hipobáricas en la anestesia subaracnoidea permite la aplicación de dosis menores de A.L., aporta estabilidad hemodinámica y respiratoria, disminuye el nivel de ansiedad del paciente, y fundamentalmente, brinda una calidad anestésica buena. Se constituye así en una alternativa con baja incidencia de complicaciones intra y postoperatorias y ausencia de lesiones agudas de neurotoxicidad, considerándose una técnica con claras ventajas hemodinámicas y de seguridad anestésica.

Evaluación clínica del bloqueo espinal selectivo con solución hipobárica de bupivacaína / Clinical evaluation of selective spinal blockade with hypobaric solution of bupivacaine

La mayoría de las complicaciones inmediatas en el bloqueo espinal se relacionan fundamentalmente con las alteraciones hemodinámicas debido al nivel de bloqueo simpático; otras se relacionan con las dosis y la concentración del anestésico local utilizado. El objetivo del presente trabajo de investigación fue someter a evaluación clínica una técnica con baja dosis de anestésico local en un bloqueo espinal selectivo unilateral con una solución de bupivacaína hipobárica. Se estudiaron 20 pacientes sometidos a intervenciones quirúrgicas localizadas unilateralmente por debajo de la región umbilical. Se controlaron las variables hemodinámicas y respiratorias a través de los siguientes parámetros: Frecuencia cardíaca (FC), Tensión arterial sistólica (TAS), Frecuencia respiratoria (FR), Saturación de la hemoglobina (SAO2). XñStd. FC : 74,28ñ11,79; TAS : 114,71ñ19,06; FR:11,98ñ1,77, SaO2:97,87ñ1,38. La calidad del bloqueo se estudió mediante la sensibilidad y la capacidad motora y la necesidad de analgesia y sedación suplementaria. No se observaron alteraciones clínicas de los parámetros hemodinámicos estudiados. Los parámetros respiratorios se mantuvieron dentro de los límites clínicos aceptables. La calidad del bloqueo obtenido fue satisfactoria no siendo necesarias la analgesia y sedación suplementarias. No se observaron lesiones de neurotoxicidad aguda en ninguno de los pacientes. Podríamos afirmar que el uso de soluciones hipobáricas en la anestesia subaracnoidea permite la aplicación de dosis menores de A.L., aporta estabilidad hemodinámica y respiratoria, disminuye el nivel de ansiedad del paciente, y fundamentalmente, brinda una calidad anestésica buena. Se constituye así en una alternativa con baja incidencia de complicaciones intra y postoperatorias y ausencia de lesiones agudas de neurotoxicidad, considerándose una técnica con claras ventajas hemodinámicas y de seguridad anestésica. (AU)

Sedación en anestesia peridural, modificaciones cardiorrespiratorias, comparación entre Midazolam y Propofol / Sedation in epidural anesthesia, cardiorespiratory modification, Midazolam vs. Propofol comparison

La sedación suplementaria en anestesia regional brinda beneficios y satisfacción a los pacientes. La misma debe proveer calma y relajación sin depresión de la conciencia, asegurando los reflejos protectores respiratorios y circulatorios adecuados. Con el objeto de comparar como agentes sedantes durante esos procedimientos a los agentes intravenosos midazolam y propofol, se administraron los mismos a pacientes que recibían anestesia peridural y se registraron y compararon los efectos cardiorrespiratorios y la calidad de sedación. 23 pacientes recibieron una dosis de xñde 0.23ñ0.187 mg/kg/h de midazolam y 20 pacientes recibieron una dosis de xñde 4.44xñ1.33 mg/kg/h de propofol. Los registros promedios de TAS, TAD, FC, FR y saturación Hb de O2 no mostraron diferencias significativas entre los grupos, pero el análisis individual mostró que 5 pacientes del grupo midazolam y 1 del grupo propofol necesitaron O2 por presentar saturación Hb inferior al 90 por ciento, x2=5.38 p<0.05 diferencia significativa. En relación a la calidad de sedación, medida con una escala de 4 niveles, el promedio de la misma no mostró diferencias entre los grupos, pero en 9 pacientes de grupo midazolam y en un paciente del grupo propofol, se presentó un cuadro de excitación, x2=5.20 p<0.05 diferencia significativa. Se debió abandonar el método de sedación propuesto por presentar los pacientes un cuadro de inquietud y movimientos involuntarios. La incidencia mayor de hipoxia en los pacientes que recibieron midazolam es atribuída a la acción depresora central y a la alteración de los reflejos respiratorios y circulatorios del midazolam, que se suman a la alteración por parálisis de los músculos respiratorios como acción de la anestesia peridural. El fenómeno de inquietud y movimientos involuntarios en los pacientes del grupo midazolam, descripto como efecto paradojal de las benzodiazepinas, es atribuído a diferencias en la respuesta farmacodinámica de los pacientes. Se concluye que la infusión continua de propofol intravenosa presenta ventajas interesantes para ser aplicado como método de sedación suplementaria en los procedimientos de anestesia peridural.

Sedación en anestesia peridural, modificaciones cardiorrespiratorias, comparación entre Midazolam y Propofol / Sedation in epidural anesthesia, cardiorespiratory modification, Midazolam vs. Propofol comparison

La sedación suplementaria en anestesia regional brinda beneficios y satisfacción a los pacientes. La misma debe proveer calma y relajación sin depresión de la conciencia, asegurando los reflejos protectores respiratorios y circulatorios adecuados. Con el objeto de comparar como agentes sedantes durante esos procedimientos a los agentes intravenosos midazolam y propofol, se administraron los mismos a pacientes que recibían anestesia peridural y se registraron y compararon los efectos cardiorrespiratorios y la calidad de sedación. 23 pacientes recibieron una dosis de xñde 0.23ñ0.187 mg/kg/h de midazolam y 20 pacientes recibieron una dosis de xñde 4.44xñ1.33 mg/kg/h de propofol. Los registros promedios de TAS, TAD, FC, FR y saturación Hb de O2 no mostraron diferencias significativas entre los grupos, pero el análisis individual mostró que 5 pacientes del grupo midazolam y 1 del grupo propofol necesitaron O2 por presentar saturación Hb inferior al 90 por ciento, x2=5.38 p<0.05 diferencia significativa. En relación a la calidad de sedación, medida con una escala de 4 niveles, el promedio de la misma no mostró diferencias entre los grupos, pero en 9 pacientes de grupo midazolam y en un paciente del grupo propofol, se presentó un cuadro de excitación, x2=5.20 p<0.05 diferencia significativa. Se debió abandonar el método de sedación propuesto por presentar los pacientes un cuadro de inquietud y movimientos involuntarios. La incidencia mayor de hipoxia en los pacientes que recibieron midazolam es atribuída a la acción depresora central y a la alteración de los reflejos respiratorios y circulatorios del midazolam, que se suman a la alteración por parálisis de los músculos respiratorios como acción de la anestesia peridural. El fenómeno de inquietud y movimientos involuntarios en los pacientes del grupo midazolam, descripto como efecto paradojal de las benzodiazepinas, es atribuído a diferencias en la respuesta farmacodinámica de los pacientes. Se concluye que la infusión continua de propofol intravenosa presenta ventajas interesantes para ser aplicado como método de sedación suplementaria en los procedimientos de anestesia peridural. (AU)